GIUSEPPE LAVRA: “I Soccorsi nei nostri ospedali non sono “Pronti”. Analisi e proposta per sanare i Dipartimenti di Emergenza”

Analisi e proposta per sanare i Pronto Soccorso ospedalieri del Lazio

E’ veramente triste osservare che molti cittadini hanno sviluppato una sorta di fobia verso il Pronto Soccorso ospedaliero, tale da rinunciare a recarvisi, pur versando in gravi condizioni di salute. Inoltre il dieci per cento di coloro che si recano in P.S., dopo le prime ore, ne abbandonano i locali, senza attendere per essere sottoposti a visita medica. Si badi bene, in queste constatazioni, non c’è intenzione di creare allarmismo ma solo la volontà di rappresentare la realtà, esaminarla e, infine, proporre soluzioni per sanare il caos organizzativo dei P.S./DEA (Dipartimento di Emergenza e Accettazione) degli ospedali, che si diffonde ormai a macchia d’olio nel Paese.

Gli ospedali per acuti (riabilitazione e lungodegenza), rispetto al recente passato, hanno subito una drastica riduzione dei posti letto che, tra il 1994 e il 2019, sono stati più che dimezzati per cui da 354.387 sono scesi a 173.517 posti letto (fonte Ministero della Salute). Tale riduzione è avvenuta in coincidenza con la decisione di stabilire uno standard di posti letto di 3.0 per mille abitanti negli ospedali, con un notevole impatto sul contesto organizzativo dei Servizi per l’emergenza ospedaliera.
Tale riduzione di posti letto ospedalieri ha determinato una grave carenza di posti letto specie nei Reparti di degenza ordinaria di area internistica, con la conseguente riduzione della loro ricettività di pazienti che si ricoverano in Pronto Soccorso. Questa carenza di posti letto, che non ha eguali in Europa occidentale, è la causa principale del fenomeno dello stazionamento e sovraffollamento dei pazienti in barella nei P.S./DEA.
Per tentare di fronteggiare il sovraffollamento sono state organizzate le Medicine d’Urgenza nell’ambito dei DEA. In questo modo il Dipartimento di Emergenza Accettazione si è fatto carico, oltre che delle sue competenze fondamentali, anche di quella di gestire il flusso dei pazienti a ciclo completo, dal ricovero alla dimissione. Va ricordato che le competenze centrali del Dipartimento di Emergenza e Accettazione sono il trattamento immediato delle criticità cliniche a carattere acuto, da effettuarsi in P.S. o in Osservazione breve intensiva, nonché quella di fare da filtro dei pazienti che accedono in Pronto Soccorso, selezionando i casi clinici bisognevoli di ricovero, che deve essere effettuato in Pronto Soccorso o in Breve Osservazione. Va anche precisato che la drastica riduzione di cui sopra dei posti letto ha penalizzato prevalentemente i Reparti di Medicina Interna. Va puntualizzato inoltre che, come dovrebbe essere noto, sono i Reparti di area internistica che hanno la maggiore competenza per la gestione del 75% de malati ricoverati dal P.S./DEA che, nella realtà, sono i malati che creano il sovraffollamento.
I fatti hanno dimostrato negli anni che, l’istituzione della Medicina d’Urgenza, al fine di incrementare il turnover dei malati, ha determinato la riduzione forzata del tempo medio di degenza dei pazienti a soli 4/5 giorni, producendo di fatto dimissioni precoci e favorendo anche il fenomeno della “porta girevole”, nuovi ricoveri inattesi dei pazienti entro le prime 24/48 ore dalla dimissione, oltre al rischio concreto di non appropriatezza delle cure. Va anche ricordato che il tempo medio ottimale di degenza, nei Reparti di area internistica al fine di consentire uno studio adeguato dei casi clinici, è di 9/10 giorni. Inoltre va tenuto presente che, negli ultimi decenni, è notevolmente cresciuto l’accesso in P.S. dei malati anziani che sono notoriamente soggetti a frequenti esacerbazioni serie delle loro patologie.
Le Medicine d’Urgenza allestite all’interno dei DEA non hanno eliminato il sovraffollamento, la cui gestione ha indotto ad allestire, ancora in area DEA, altri posti letto di degenza a supporto del sovraffollamento stesso, denominati “discharge room hospital” e “holding area”, nei quali vengono “appoggiati” i pazienti in esubero e in attesa di assegnazione nei Reparti di degenza ordinaria. Ma una simile organizzazione del percorso del malato ricoverato non soddisfa l’esigenza fondamentale di pervenire nel minor tempo possibile ad un giudizio clinico sulla patologia del paziente e delle sue cause, attraverso uno studio completo e corretto dei malati, fondamentale per stabilire il percorso di cure più appropriato. Infatti l’approfondimento di un esame del quadro clinico dei pazienti di area internistica è molto complesso e richiede sia dedicato a tale compito il tempo adeguato.
In sostanza si potrebbe sostenere che gli attuali DEA siano organizzati seguendo una logica che asseconda più una preoccupazione di gestire barelle e posti letto, piuttosto che l’accuratezza dei processi clinici e del percorso intraospedaliero più utile ai bisogni del malato. In questo modo scivola in secondo ordine l’esigenza di soddisfare un’assistenza congrua che tuteli realmente il diritto alle cure di qualità dei cittadini. Inoltre non consente agli operatori Sanitari di poter svolgere correttamente il proprio compito, in quanto costretti ad operare in un contesto che produce disservizi e che si caratterizza nel malessere organizzativo.

Vi sono diverse altre cause che concorrono ad accentuare le criticità sopra richiamate rispetto alla fase dell’accesso dei pazienti in Ospedale, che possono essere sintetizzate come di seguito:
• limitata attività di filtro da parte dei servizi di assistenza territoriale dovuta all’assenza di un sistema sanitario territoriale organizzato ed efficiente;
• difficoltà/ritardi nella dimissione dei pazienti ricoverati imputabili alla scarsa ricettività delle strutture di post-acuzie residenziali territoriali;
• diffusa inefficiente gestione dei pazienti ricoverati con durata eccessiva della degenza e riduzione del turn-over;
• progressivo impoverimento della popolazione e difficoltà a procurare cure alternative alla ospedalizzazione;
• attribuzione di posti letto in convenzione di area internistica a strutture sprovviste di P.S. e/o carenti di sufficienti infrastrutture necessarie per le esigenze dei ricoverati in fase acuta;
• Invecchiamento della popolazione e crescente numero di pazienti fragili con aumentate necessità di interventi in tempo rapido;
• Accessi opportunistici in P.S. per “evitare” le liste di attesa;
• Accessi opportunistici in P.S. per ottenere prestazioni diagnostiche senza oneri;
• Accessi opportunistici per incapacità delle famiglie di farsi carico dell’assistenza, vista anche la carenza di strutture territoriali vicarianti (RSA);
• Desiderio dell’utenza di ottenere in tempi brevi una risposta a bisogni percepiti come urgenti;
• Consapevolezza di trovare una risposta qualificata mediata anche dall’impiego di tecnologie.
Queste ulteriori criticità sopra elencate, che comunque incidono in modo relativo sulle disfunzioni dei DEA, richiedono una tempistica non immediata per essere risolte, come ad esempio rendere efficienti le cure primarie nel territorio, oppure l’opportuna attivazione dell’educazione Sanitaria, mai avviata.
Nella sostanza i fattori fondamentali che incidono sulle criticità del DEA, si possono sintetizzare in due aspetti:
a) un eccessivo ricorso al P.S. da parte dei pazienti, in quanto non sono fruibili le prestazioni Sanitarie nell’ambito del territorio, per cui i cittadini sono costretti a rivolgersi al P.S./DEA, ma tale circostanza incide relativamente sul sovraffollamento e peraltro non può essere risolta in tempi brevi;
b) una ricettività dei pazienti nei Reparti di area internistica non congrua per carenza di posti letto, è invece risolvibile in tempi brevi e con efficacia. Per queste ragioni si rimanda chi legge alla proposta illustrata in modo separato a margine, ove è delineato come sia possibile sanare il caos organizzativo dei P.S./DEA. **
Dalla disamina degli elementi della proposta allegata, emerge con buona evidenza come sia possibile razionalizzare il percorso intraospedaliero del malato senza costi straordinari o aggiuntivi per la Sanità pubblica, eliminando le attuali inaccettabili distopie organizzative e i pericoli che patiscono i cittadini nei P.S./DEA e rendendo molto più liberi anche gli operatori Sanitari dai gravi disagi e dai rischi professionali relati a mala organizzazione.
Questi aspetti organizzativi intraospedalieri, vanno integrati con un efficiente raccordo tra Ospedale-Territorio che consenta di assegnare puntualmente i pazienti che, dopo la fase acuta e la definizione diagnostica completa, necessitino di ulteriore degenza nelle strutture residenziali di post acuzie, nonché di assistenza domiciliare in lungodegenza, di cure palliative, di hospice (centro cure palliative), di riabilitazione, di assistenza in Rsa (Residenze sanitarie assistenziali), Cad (Centro assistenza domiciliare) e Servizi territoriali di prossimità.

Infine vale la pena di ricordare che, nell’attuale situazione organizzativa dei Presidi ospedalieri, è sempre più frequente che i medici e il personale Sanitario in servizio presso i Pronto Soccorso, siano vittime innocenti di aggressioni da parte di utenti intolleranti e incivili che manifestano con la violenza la propria intemperanza. A tal proposito va tenuto ben presente che, i tempi di attesa eccessivi e che i disservizi crescenti e correlati all’inadeguatezza dell’organizzazione, possono esasperare gli animi di chi è predisposto a gesti inconsulti. Ma è profondamente ingiusto che siano i cittadini e gli operatori Sanitari a patire le conseguenze dei disservizi, che non possono certo essere attribuiti alla loro responsabilità.
Tutto ciò è frutto dell’incuria con cui sono stati abbandonati a se stessi i Servizi di emergenza degli Ospedali da troppo tempo, favorendo l’attuale dissesto organizzativo e anche la regressione del grado di civiltà del sistema.
E’ evidente che sia necessario e urgente intervenire per sanare la situazione ormai giunta ad un punto di non ritorno, avendo anche presente la volontà di fuga diffusa tra gli operatori Sanitari e le continue esplosioni di rabbia degli utenti specie nell’ambito dei Servizi di emergenza ospedaliera.
Urge il risanamento del funzionamento degli ospedali, incominciando dalle gravi distopie organizzative, non più accettabili, partendo proprio dall’ingresso dei malati in ospedale.

 

** La proposta (parte dell’articolo)

Per affrontare fattivamente ed in modo puntuale la situazione esposta, bisogna incrementare, anche funzionalmente, i posti letto dei Reparti di area internistica al fine di perseguire l’obiettivo di realizzare l’equilibrio tra il numero dei pazienti che vengono ricoverati dal P.S./DEA ed il numero complessivo dei posti letto di area internistica dell’Ospedale disponibili per accogliere tali pazienti. Il conseguimento di questo equilibrio consente di realizzare l’eliminazione del sovraffollamento e dei disservizi più rilevanti del percorso intraospedaliero del paziente.
Per calcolare i dati numerici utili a definire l’entità dei posti letto necessari a tale scopo, è stata assunta come riferimento la realtà operativa di un ospedale romano medio-grande e sede di DEA di secondo livello, sottoponendo tale contesto, ad un esame approfondito sotto il profilo organizzativo. L’esame prende le mosse dalla rilevazione del numero medio dei ricoveri giornalieri effettuati dal P.S./DEA e, in relazione a questo dato, si ricostruisce quale sia il fabbisogno complessivo di posti letto di area internistica utile a realizzare l’equilibrio cercato.
Per definire le entità numeriche utili allo scopo, è stato messo a confronto il numero degli accessi al DEA nell’arco di un anno, col numero dei pazienti selezionati per il ricovero nell’arco dell’anno, al fine di definire con precisione il numero medio dei pazienti ai quali è necessario garantire l’assegnazione immediata dal DEA al Reparto di area internistica ogni giorno, nonché per individuare l’entità congrua della dotazione complessiva di posti letto di area internistica dell’ospedale citato.
In questo processo di valutazione sono stati tenuti in considerazione due aspetti significativi: il primo riguarda la percentuale dei pazienti bisognevoli di ricovero tra coloro che accedono alle cure del P.S., che è risultato essere il 17-19 %; Il secondo riguarda la percentuale dei pazienti bisognevoli di essere ricoverati in ordine alla disciplina medica di competenza rispetto al totale dei pazienti ricoverati, è risultato che il 75% è totalmente costituito da una casistica di pazienti d’interesse di area internistica.
L’utilizzo di questi elementi consente di identificare il numero dei posti letto che i Reparti di area internistica devono rendere disponibili ogni giorno, al fine di soddisfare l’equilibrio tra i pazienti entrati e quelli usciti dall’Ospedale, rispettando una degenza media di 9/10 giorni.
L’elaborazione di tali dati ha consentito di calcolare che occorra una dotazione di circa 23 posti letto di degenza ordinaria internistica ogni 10.000 accessi in P.S. nell’arco di un anno. Inoltre hanno consentito di calcolare il numero di pazienti che ogni giorno necessitano di essere assegnati tempestivamente dal DEA ai Reparti di area internistica che è 3,5 pazienti ogni 10.000 accessi in P.S. in un anno. Pertanto, se gli accessi in P.S. in un anno sono ad esempio 60.000, i posti letto complessivi di area internistica necessari sono 138 (23 per 6) e, i pazienti ai quali vanno resi disponibili i posti letto per l’assegnazione dei malati, sono 21 (3,5 per 6) ogni giorno.
Quindi, rapportando i numeri base (23 e 3,5), qui definiti col numero degli accessi in un anno in P.S. di qualsiasi ospedale, si ricava facilmente quale sia il numero di posti letto complessivi di area internistica necessari, nonché il fabbisogno del numero di pazienti ai quali vanno resi disponibili quotidianamente i relativi posti letto di area internistica.
Vale la pena di precisare che i calcoli effettuati per ricostruire questi standard di riferimento di posti letto di area internistica necessari, sono in linea col “Progetto di riequilibrio Ospedale-Territorio” del 19-12-2013. Si tratta di una ricognizione effettuata dalla Regione Lazio, alla quale tuttavia, sul piano organizzativo, non è stato dato alcun seguito. Tale progetto prevedeva un incremento dei posti letto pubblici di Medicina “Generale” (Medicina Interna) da 1700 a 1872 e una contestuale riduzione dei posti letto di Medicina “Generale” a gestione privata da 1172 a 1129, cui avrebbe dovuto fare seguito un incremento complessivo di 129 posti letto di Medicina Interna nel settore pubblico. Va però considerato che la gran parte dei 1129 posti letto (o 1172? infatti non risulta siano stati mai ridotti quei posti letto) di Medicina Interna insistenti nel settore privato non sono tutti disponibili per le esigenze dei P.S./DEA, in quanto molti posti letto accreditati e convenzionati insistono in Strutture prive di Pronto Soccorso.
Per questa ragione, i Reparti di Medicina Interna presenti in questi Presidi privati, potrebbero non disporre delle infrastrutture organizzative necessarie per poter ricevere i malati direttamente dai P.S./DEA, in quanto finora hanno operato avvalendosi della possibilità di “selezionare” la casistica dei malati da ricevere in assegnazione.
La ricognizione ufficiale di cui sopra consente comunque di considerare che, i posti letto complessivi di area internistica esistenti agli atti, sono numericamente sufficienti per assicurare il fabbisogno di posti letto necessari, in ragione dei calcoli riportati in questa proposta. Per questo è però necessario che si provveda a rendere, tutti i posti letto pubblici e privati, utilizzabili in modo diretto ed immediato. Inoltre è anche necessario che si provveda a ripristinare i posti letto di area internistica che la Regione ha inspiegabilmente “tagliato” negli ospedali pubblici dopo il 2019.
Secondo queste valutazioni operate sul campo, sarebbe finalmente possibile razionalizzare il percorso corretto del malato dal P.S./DEA al Reparto di area internistica a costo zero, nonché qualificare al meglio la spesa Sanitaria regionale.
Sono anche maturi i tempi per promuovere un ormai necessario adeguamento nell’organizzazione dei Reparti di area internistica, di cui si può migliorare notevolmente l’efficienza operativa, facendo assumere a questo settore dell’Ospedale il vero ruolo “portante” di tutta la degenza. In sostanza si tratta di assegnare in modo diretto e tempestivo tutti i pazienti bisognevoli di ricovero in area internistica, dal P.S./DEA, rendendo ordinato il percorso intraospedaliero del malato e realizzando l’appropriatezza delle cure. Tale soluzione rappresenta la risposta logica ai reali bisogni di assistenza ospedaliera ormai non più eludibili.
Va inoltre sottolineato che le Unità Operative di area internistica, già studiano e trattano esclusivamente malati che provengono dal P.S./DEA e che di fatto, non gestiscono ricoveri di elezione
.
Può essere anche utile fare un cenno sulla dimensione ottimale delle Unità Operative di Medicina Interna che, in ragione di un’efficace ed efficiente funzionalità, dovrebbero avere 30 posti letto, e una dotazione organica di medici di almeno uno ogni 4 posti letto più l’unità di Direzione e un numero congruo degli altri professionisti Sanitari necessari.
Infine, per perseguire l’evoluzione innovativa sopra menzionata, è necessario adeguare la dotazione tecnologica di queste Unità Operative con l’utilizzo dell’ecografo nella diagnostica al letto dei malati, dei respiratori a pressione positiva, nonché di almeno il 10% dei posti letto attrezzati per il monitoraggio continuo dei parametri vitali dei malati critici.

Giuseppe Lavra
Già Presidente Ordine dei Medici e Odontoiatri di Roma e Provincia
Già Direttore di Dipartimento di Medicina Interna Az. Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata di Roma

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